勞工保險估價 Worker's Comp Insurance Quote

公司名稱 Company Name

公司類型 company is?

公司經營別稱 DBA:

聯絡人姓名 Contact Name

電郵 Email

電話 Phone

聯邦雇主識別號碼 (FEIN)

公司地址 Company Address

選擇辦公室 Select Office

您偏好的溝通語言 Preferred Language

郵寄地址 (如果與公司地址不同) Mailing address, if different from company address

業務性質 / 主要業務活動 Nature of business / Primary business activities

開始經營年份 Business Started

員工數量 Number of employees

年薪總額 Annual payroll

員工工作內容 (例: 銷售、辦公室、倉庫等等) Employee work duties (ex: sales, clerical, warehouse etc)

需要新估價的原因 Reason for New Quote

您是如何得知我們的？How did you hear about us?

老闆姓名及生日 Owners' Name & Birthday

希望的保單生效日期 Desired policy effective date

目前是否已承保? 哪間保險公司? 到期日? Currently insured? which company? expiration date?

請上傳目前保險的保單證明文件 Please upload a copy of the current insurance's declaration page

是否曾有事故紀錄 Any known prior claim?

目前 XMod 百分比 Current XmoD %

請上傳過去五年保單事故紀錄 Please upload 5 year Loss Run Report.

若曾有事故請寫下年份及描述事故 Please provide the year and a brief description of any past incidents or claims:

是否需要分公司或其他地點的保障？Any additional insured locations or branches?

備註 Notes