勞工保險續保 Worker's Comp Renewal

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公司名稱 Company Name

聯絡人姓名 Contact Name

聯邦雇主識別號碼 (FEIN)

電話 Phone

電郵 Email

公司地址 Company Address

是否有新增營業地點 Any new locations?*

如有，請列出地址 If yes, please list:

是否有變更營運內容 Any changes in business operations?

請勾選目前主要業務類型（可複選）Select your current business activities (Check all that apply):

業務性質 / 主要業務活動 Nature of business / Primary business activities (請盡量具體，例如：工作內容、是否外出、是否使用設備等 Please be specific: job duties, off-site work, equipment used, etc.)

員工數量 Number of employees

年薪總額 Annual payroll

員工工作內容 (例: 銷售、辦公室、倉庫等等) Employee work duties (ex: sales, clerical, warehouse etc)

是否使用分包商 / 外包人員 Do you use subcontractors or independent contractors?

過去一年是否有工傷事故 Any workplace injuries or claims in the past year?

是否需要調整保險內容 Any changes to coverage or limits?

去年薪資審核是否已完成 Was last year’s audit completed?

請選擇指定的經紀或是客服人員 Please select a designated agent or customer service representative.

備註 Notes

勞工保險續保 Worker's Comp Renewal

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